■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017.8.17.>

교원자격 무시험검정원서

※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간 

15일

출원인

성  명

주민등록번호

주  소

전 화

출원자격

 [   ] 중등학교 정교사(2급)

[    ]사서∙보건∙영양∙전문상담교사(2급) 

표시과목

   [    ] 주전공

[    ]복수전공

[    ] 부전공

자격요건

출신학교명

대학교

대학원

과(전공)

[    ] 졸업

연수명

경  력

「교원자격검정령 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 교원자격무시험검정을 받고자 출원합니다.

년       월       일

신청인               

(서명 또는 인)

충남대학교 총장 귀하

첨부서류

〇 대학의 장에게 위임된 사항

1. 간호사면허증사본(보건교사에 한정함)

2. 영양사면허증사본(영양교사에 한정함) 

3. 국가기술자격증사본(해당 교과에 한정함)

수수료

없 음

〇 교육감에게 위임된 사항

1. 졸업증명서 또는 수료증명서(졸업 또는 수료를 요건으로 하는 사람에 한정함) 

2. 경력증명서(경력을 요건으로 하는 사람에 한정함)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 대학의 장에게 위임된 사항인 간호사면허증사본, 영양사면허증사본, 국가기술자격증사본에 대하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

* 동의함 [   ] 동의하지 않음 [   ]                      신청인                                       (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]